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按病种付费:既是控费新手段,也是药企新机遇

发表时间:2018-03-23 10:35:31    作者:    来源:[原创]米内网

 按病种付费中,病种选择主要考虑多发病、常见病,在实际操作中以外科疾病为主。这要求医院要缩短检查周期,减少检查量,提高诊断准确率,减少供方诱导消费,节约医疗资源,将患者医疗费用降到最低,医院从中获取合理、较高比例的医保打包利润。

按病种付费是目前医疗医保联手合作解决看病贵的主要途径,只要两者尤其是医疗能够严格按照职业专业运作,就能够获取足够的劳务报酬。

但要想按病种付费不超支、有结余,那就必须降低病种消费,但病人的处方来源与收益均是医院,因此,医院自然会在处方上下手,减少部分药品的使用而增加一些医疗服务项目,以此获取高额医保打包利润。

当然,在实际运作中,医疗机构会受到监督,这就倒逼医疗机构不得不在合理用药上下功夫,但即便如此,医院也会考虑药品的性能、质量、作用、价格及在治疗中的主辅地位来考虑购置与使用。

因此,对于按病种付费,许多医药人持中立态度,也有部分人认为它对医药仍有制约,这无形之中让医药开发运营举步维艰。真是这样么?事实上,按病种付费对控费绝对有积极意义。

药品在按病种付费中并不占主要比例

2月26日人社部官网挂出《医疗保险按病种付费病种推荐目录》共有130个病种,其中骨科、肿瘤、心血管外科病种总数在45%以上。专业人士从中可以看出,药品在这些专科疾病的按病种付费中并不占据主要比例,而且外科对合理使用药品及其种类数量有一定的限制,不像想象中对医药研发生产及运营有那么大的影响。

DRGs在美、欧、亚很多国家广泛应用

DRGs以出院病历为依据,综合考虑患者主要诊断和治疗方式,结合个体特征如年龄、并发症和伴随病,根据疾病的复杂程度和费用,将相似病例分到同一个组中。相似疾病治疗费用趋于一致,可避免不必要的检验、检查。这当然要求每个医疗机构考虑医保对同级医疗水平同一病种的消费定额,如果高于其他医疗机构消费,就会影响自己的定点资格,也就是说,按病种付费在均衡制约超额消费,倒逼医疗机构科学合理使用药品,以此保证自己购买医保消费不受影响。

药品对按病种付费有决定的作用

按照DRGs支付制度的要求,每个病种有规范化的诊疗管理路径,诊断、治疗、手术、麻醉、护理、使用的药品/消耗以及床位,都有明确固定的费用标准。这就要求医生、医院在尽可能短的时间内让患者达到临床治愈标准,节约成本,否则,超支部分,医保和患者可以拒付。

笔者所在城市2017年底开始选择100个病种进行按病种打包付费,所有进入DRGs支付流程的患者,医院都优先考虑合理的检查及药品投入,而药品价格被放在次要位置。

病种的选择对药品有影响但不算大

与其他医院一样,我们选择的病种中,单纯的外科疾病占80%.耗材选用放在第一。

比如说单纯阑尾炎手术治疗,我们参考其他医院的选择,方案一:敷料(康惠尔水胶体)费用114.4元,可吸收止血纱布5cm*8cm(加密型)费用910.8元,医用可降解防术后粘连壳聚糖费用759元,合计费用2724元。方案二:胶原蛋白海绵费用649元,可吸收止血纱布5cm*8cm(加密型)费用455元,聚乳酸防粘连凝胶费用924元,合计总费用2618元。我们根据自己的专业实力选择了第二个方案,其中药品不受影响。

这说明,按病种付费应该引起医药行业的重视,最起码要消除偏见,要重视高性能、高质量药品的研发生产,特别是你的产品如果涉及病种进入DRGs支付,就必须让产品进入规范化的治疗路径,通过创新学术推广的内容和形式,提高相关产品学术地位。

按病种付费目前还没有具体的药品选择使用名称,临床选择哪个品种,与目前国家推进的临床路径密切相关。因此,药企应该梳理现有重点品种,筛选以住院为主要市场的品种,特别是外科用药以注射剂为主。

可以说,按病种付费给医药行业提供一个加大研发创新力度的契机,所以,医药企业不应用既往的思维来应对医保支付手段的更新,应该改变研发及市场运营开发观念和靶向,将按病种付费作为提高、督促医药研发质量与水平和选择公关项目的激励与动力,抓住时机,设定相应的开发项目,用新的、有较高专业性能水平的医药产品,在“三医联动”中发挥自身优势及专业性能,与医疗、医保积极协作配合,以此占据庞大的按病种付费市场空间。

当然,辅助药物的生产已经是绝大多数医疗机构的重点控费对象,尽管有学者对“辅助用药”概念提出异议,但目前许多医疗机构的确已将其踢出药房,在市场已没有大的开发价值,因此就不要投入过多的精力物力去开发生产了。